El peligro de las ecografías

Salud y Poder

analisis crítico de mecanismos de control social en el terreno de la salud/enfermedad

miércoles, 6 de julio de 2016

Hace unos días me topé con un local de esta cadena: ECOX 4DPrenatal. Para quien no lo sepa, esta empresa anuncia ecografías en 4D, es decir, vídeos de alta calidad realizados mediante ultrasonidos.

En su publicidad y en respuesta a la pregunta sobre si esta técnica es perjudicial, contestan:

“NO. La ecografía se realiza mediante ultrasonidos y es una técnica que se lleva utilizando desde hace 35 años. Es indolora, inocua y segura tanto para la madre como para el futuro bebé”.

A la pregunta ¿en qué momento debo realizar mi ecografía? responden que en las semanas 11/13, 16/17, 22/23, 27/30, 32/34 y 37/40.

En cuanto a la duración de los vídeos, es decir, al tiempo de exposición a los ultrasonidos, ofrecen la sesión mini de 15 minutos, la básica, de 30 minutos y una sesión “integra” cuya duración no se especifica. Además, incluyen la garantía siguiente: “Repetimos la sesión sin coste si tu bebé no se deja ver”.

Es cierto que existen ciertas advertencias sobre este tipo de ecografías denominadas “de recuerdo” por el hecho de no realizarse por personal médico. Pero incluso en esos casos se refuerza la idea de que las ecografías no son peligrosas. Así se expresa, por ejemplo la web Ecografía4d:

“¿Tienen algún peligro? Para no alarmar a nadie, la respuesta simple es no, aunque con algunas puntualizaciones. La ecografía es una técnica no invasiva que no utiliza radiaciones ionizantes, a diferencia de los rayos X o la gammagrafía”.

Y citando al Dr. Shahram Vaezy, ingeniero biomédico: “Aunque no hay pruebas de que haya perjuicio alguno a causa de las imágenes de ultrasonido y los monitores de ritmo cardíaco, es importante que se haga un uso prudente de estos dispositivos, por parte de prestadores de servicios de salud capacitados”.

Y esto es lo que escribe Lola Rovati, editora y coordinadora de Bebesymás: “Es una técnica sencilla, inocua e indolora. No implica una radiación ni exposición, por lo que es una práctica segura tanto para la embarazada como para el bebé. No se han demostrado efectos adversos ni para el bebé ni para la madre, aunque se recomienda no abusar de su uso y realizar solamente las que el médico considere necesarias”.

Por su parte, la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos dice en referencia a las ecografías durante el embarazo: «Riesgos: Las técnicas de ultrasonido actuales parecen ser seguras. La ecografía no involucra radiación».

LA EVIDENCIA CIENTÍFICA DEMUESTRA

QUE LAS ECOGRAFÍAS SON PELIGROSAS

Recientemente, he entrevistado al periodista de investigación estadounidense Jim West que acaba de publicar un libro en el que recoge más de cincuenta estudios científicos sobre ultrasonidos que ponen de manifiesto los peligros para la salud, tanto por los daños directos que pueden causar como por el hecho de que alteran las membranas celulares potenciando el efecto tóxico de antibióticos, vacunas y otros fármacos.

Del análisis de los más de cincuenta estudios publicados se desprende lo siguiente:

— Las máquinas de ultrasonido para diagnósticos médicos contienen cristales piezoeléctricos que al ser estimulados por electricidad emiten ondas sonoras de alta frecuencia no ionizantes que no pueden ser percibidas por el oído humano; las ondas rebotan sobre estructuras corporales y retornan creando imágenes mediante un convertidor que traduce la intensidad y los tiempos de retorno.

— Las máquinas de ultrasonidos se utilizan habitualmente en anestesiología, cardiología, gastroenterología, urología, pediatría, ginecología, neonatología y obstetricia, entre otras muchas especialidades médicas, considerándose inocuas.

— Existe una regulación de su intensidad medida en miliwatios por centímetro cuadrado (mW/cm2) y su duración, pero esta regulación es incorrecta.

— En 1991, la FDA elevó la intensidad máxima de esas máquinas de 94mW/cm2 a 720mW/cm2. ¿Por qué? Pues porque a mayor intensidad se obtiene una mejor calidad de imagen y los fabricantes presionaron para poder competir con “mejores” aparatos.

— Las autoridades médicas afirman públicamente que no hay riesgos puesto que no existen estudios en humanos que lo hayan demostrado, aunque algunos expertos sí que advierten de la posibilidad de peligros.

— En Estados Unidos y Europa no se han realizado estudios adecuados para valorar posibles problemas y las pocas iniciativas se ignoraron o se paralizaron retirando la financiación.

— Entre 1988 y 2011 se realizaron en China estudios con humanos: en el libro Prenatal Ultrasound, Jim West presenta y comenta 48 estudios y 10 revisiones en los que participaron unos cien científicos y 2.651 mujeres que habían decidido abortar voluntariamente y se sometieron antes a diagnósticos de ultrasonidos controlados, revisándose posteriormente los abortos mediante análisis bioquímicos y microscopía electrónica.

— En los estudios se emplearon intensidades muy bajas –en un rango entre menos de 1mW/cm2 y 124mW/cm2- y tiempos muy reducidos (entre 3 y 30 minutos). Téngase en cuenta que la mínima intensidad empleada actualmente en las clínicas y hospitales es de 35mW/cm2, pero la FDA permite exposiciones de hasta 720mW/cm2 con los límites de tiempo a criterio del operador. En cualquier caso hay enormes variaciones según las marcas y los tipos, y la mayoría de los fabricantes no especifican las intensidades de sus máquinas.

— La intensidad se mide en el agua introduciendo la máquina y un micrófono. Para calcular la intensidad que llega al feto y teniendo en cuenta que una parte la absorben los tejidos de la madre se aplica una fórmula de atenuación de modo que los fabricantes dicen que si el aparado emite 9.000mW/cm2, calculan que al feto le llega la intensidad permitida por la FDA. Sin embargo, los estudios realizados en humanos han demostrado que esto no es así: el libro de West documenta casos en los que se ha llegado a una intensidad de 900, 5.000 e incluso ¡9.080mW/cm2! Como cifra comparativa, en un estudio llevado a cabo en 1987 se provocó una mielinización disfuncional en ratas con ultrasonidos de una intensidad de 0,135mW/cm2.

— Los resultados de estos estudios confirman los estudios realizados con animales en occidente demostrando que incluso con intensidades muy bajas se puede causar una serie de trastornos, algunos muy graves: Trastornos del espectro autista, TDAH, enfermedades oftalmológicas, malformaciones, enfermedades de la piel, alergias, ictericia, corioamnionitis, cánceres infantiles y restricción del crecimiento intrauterino.

Referencia: WEST, Jim. 50 Human Studies, in Utero, Conducted in Modern China, Indicate Extreme Risk for Prenatal Ultrasound: A New Bibliography. Harvoa Publishing, New York, USA, 2015.

Jesús García Blanca en 20:15

4 comentarios:

1. Anónimo6 de julio de 2016, 20:38Responder
2. SOBRE UN POSIBLE PUCHERAZO ELECTORAL

   https://ataquealpoder.wordpress.com/2016/06/28/no-te-dejes-enganar-hay-pucherazo-en-las-elecciones-del-26-j/

3. Anónimo7 de julio de 2016, 12:01Responder
4. GRÁFICOS: La prensa española se olvida de Venezuela tras las elecciones.

   http://www.eldiario.es/politica/prensa-olvida-Venezuela-despues-elecciones_0_534047226.html

5. Anónimo20 de julio de 2016, 18:05Responder
6. EVIDENCIA CIENTÍFICA

   Cuando la pseudociencia mata a sus gurús

   A principios de mes fallecía el escéptico anticáncer Bill Henderson por un tumor maligno. No es el único caso.

   http://www.elespanol.com/ciencia/salud/20160719/141236654_0.html

   NO SE SI LA QUE ESCRIBE ES UNA ESCÉPTICA O NO…

7. Anónimo29 de julio de 2016, 15:28
8. EN SUIZA HAY UN SISTEMA POLÍTICO SIN PRACTICAMENTE JEFE DE ESTADO, GOBIERNO Y ESTÁN LO MAS CERCA POSIBLE DE LA DEMOCRACIA DIRECTA

   https://es.wikipedia.org/wiki/Pol%C3%ADtica_de_Suiza

   «La política de Suiza tiene lugar en el marco de una república democrática parlamentaria federal pluripartidista, donde el Consejo Federal actúa como jefe colegiado de Gobierno. El poder ejecutivo es ejercido por el Gobierno y la Administración Federal. El poder legislativo federal recae en el Gobierno y las dos cámaras de la Asamblea Federal de Suiza. El poder judicial es independiente del ejecutivo y del legislativo. Para llevar a cabo cualquier cambio en la constitución es obligatorio aprobarlo mediante el referéndum obligatorio. Para realizar cualquier cambio en una ley se puede solicitar la celebración de un referéndum facultativo, en los tres niveles de la administración: federal, cantonal y municipal. A través de referendos, los ciudadanos pueden impugnar cualquier ley votada por la Asamblea Federal y, por medio de iniciativas, introducir enmiendas a la constitución federal, lo que hace de Suiza el Estado del mundo más próximo a una democracia directa.»

Parto Podálico

Al transcribir exactamente este artículo, que me fue enviado por el Dr. Zaragoza en 2010, por conducto de su nieta Karla Zaragoza, pretendo hacer un homenaje en su memoria reconociendo que fue uno de los ginecólogos más prominentes de Puebla hasta la fecha de su fallecimiento en el mismo año.

XIX Reunión Nacional de
Ginecología y Obstetricia.
Universidad de las Américas
Cholula , Puebla., 12 al 15 de Septiembre 1973.

Parto Pélvico en Primigesta
(Experiencia Personal)

Dr. Carlos Zaragoza García
Clínica del Paseo
Servicio de Maternidad de la Beneficencia
Española de Puebla

Al presentar este trabajo quiero exponer mi experiencia personal y la conducta que he seguido en la atención del parto pélvico en primigesta al revisar 1838 expedientes de señoras que en el lapso de 8 años, 1º. De Abril 1964 a 31 de Marzo de 1972, he atendido Obstétricamente.
No voy a presentar nada nuevo ya que es un tema sobre el cual se ha escrito mucho desde hace muchos años por la inquietud que hace sentir al Obstetra que siempre, día a día, trata de buscar la mejor forma de resolver los problemas tocológicos que se le presentan para bien del binomio Madre-feto pues es de sobra conocido por ustedes el mayor peligro existente de morbi-mortalidad materno-fetal en este tema que nos ocupa.
No tocaré todos los aspectos que entraña este problema sino solo algunos de ellos y muchos otros quedarán en el tapete de las discusiones ya que lo que pretendo es expresar mi propio criterio al respecto puesto que disciento de los que piensan que presentación pélvica en primigesta es sinónimo de cesárea.
Fundamento mi criterio en el resultado que he obtenido en los casos que he atendido, que si pocos, 23 en 1838, con un porcentaje de 1.25% se comparan con los 75 en 20,971 – 0.35% de Rodríguez Santiago, González Loya y Ramírez Soto.- 136 en 13,310 – 1.20% Fernando Río de la Loza y José Manuel Septien. 52 en 17,732 – .35% Alberto Alvarado Durán, Rafael Esperanza Aguilar y Senén Peralta Ramírez.
Quiero que se me permita recordar brevemente el mecanismo del parto en presentación pélvica.
En este tipo de parto se debe estudiar el parto del polo que se presenta, pelvis, ya sea completa o incompleta (variedad de nalgas). El parto de los hombros y el parto del polo cefálico.
El mayor diámetro del polo pélvico es el bitrocantereo que se debe abocar y encajar en la pelvis materna en un diámetro oblicuo del estrecho superior que es el perpendicular a la variedad de posición que tenga el producto. Al ir descendiendo hay una rotación de 45º para que se coloque en el diámetro anteroposterior del estrecho inferior y la cadera anterior se fije por detrás de la sínfisis púbica y sobre este punto gire para que aparezca y caiga la cadera posterior y luego la anterior. Se presenta la rotación externa y entonces el diámetro biacromial, parto de los hombros, se orienta en el mismo diámetro oblicuo de la pelvis materna en el que se encajó la pelvis fetal, desciende y rota 45º al colocarse en el estrecho inferior en el diámetro anteroposterior coxo-retropúbico exteriorizándose primero el hombro anterior y luego el posterior.
Por mientras esto sucede el diámetro mayor del polo cefálico se orienta, aboca y encaja en el diámetro oblicuo del estrecho superior perpendicular al de encajamiento del bitrocantereo y el biacromial razón a la cual es probable se deba la deflexión o mala flexión de la cabeza. Queda por último la rotación interna de la cabeza para orientar su diámetro anteroposterior en el anteroposterior de la pelvis materna en el estrecho inferior y desprenderse por flexión una vez que el suboccipucio fetal haya quedado en contacto con el subpubis materno.
Si se respeta el mecanismo normal del parto pélvico y el Obstetra solo se concreta a su vigilancia y a prestarle la ayuda manual necesaria e indispensable si se reúnen ciertos requisitos previos, creo que el parto debe resolverse por vías naturales.
De las 30 semanas en adelante, ésta sería una medida profiláctica, tratar de efectuar la versión externa con maniobras de suaves a moderadas, nunca bruscas, pues siempre debemos procurar que la Sra. Llegue al parto, de ser posible, con un producto en cefálica y no en pélvica.
Como punto principal para nuestra decisión de tratar de resolver el parto pélvico por vías naturales, hacer una buena valoración feto-pélvica por palpación y tacto y muy importante tener una buena pelviemtría radiológica pues juzgo que si hay una buena pelvimetría interna y aún mejor amplia, aunque la cefalometría radiológica no sea muy precisa por estar el polo cefálico en muy distinto plano al de la pelvis materna, se puede colegir que el producto es factible pase por esa pelvis de buenos diámetros.
Valorar también acuciosamente las partes blandas maternas y las condiciones generales de la parturienta.
Durante el desarrollo del trabajo de parto que cuidados, que precauciones, que ayuda podemos prestar, que conducta debemos seguir.
En primer lugar dejar que el trabajo de parto se presente espontáneamente, nunca inducirlo. Que el cuello madure espontáneamente nunca artificiosamente. Durante las primeras fases del trabajo de parto: borramiento, dilatación, hay que ser expectante y concretarse a vigilar la evolución y en el momento oportuno aplicar sedación con Meperidina 2 mls. 100 mgrs. + 1 . de Lactato de Petazocina, 30 mlgrs. * 1 ml., 50 mgrs. De Clorhidrato de Promazina también por vía intramuscular. Uso la primera fórmula si me parece necesario efecto antiespasmódico sobre cuello (no desconozco y respeto la opinión del Dr. Caldeyro Barcia y Colaboradores) o bien en este caso Meperidina sola 50 mgrs. Por vía intravenosa y 50 mgrs. Por vía intramuscular. Por vía intravenosa 5 a 10 mgrs. De Benzodia_zepina. Respetar las membranas hasta lo último y solo romperlas cuando el polo pélvico ya se encuentra en piso perineal o mejor aún cuando ya se está verificando el parto éste. Ocasionalmente si la dilatación ya está completa y se ha detenido la progresión del polo pélvico en la excavación, romper las membranas.
La confianza de la Sra. hacia su Obstetra y el explicarle las condiciones del trabajo de parto e infundirle tranquilidad ayudan mucho a una buena evolución y que tolere las horas de espera.
Es una rutina, que creo es primordial, el administrar anestesia a la parturiente pues las maniobras que deben hacerse en el parto pélvico obligan a esto y en mi convicción muy personal que si por el momento el bloqueo peridural es la anestesia ideal para el trabajo de parto y el parto, por lo que se refiere al parto pélvico me parece insustituible pues no interfiere la dinámica uterina, mantiene a la Sra. Despierta y consciente, tranquila y por lo tanto cooperando activamente especialmente en el período exulsivo con el pujo cuando se le indica. El bloqueo debe aplicarse mientras más adelantadeo esté el trabajo de parto mejor pero nunca antes de borramiento completo y dilatación de unos 4 a 5 cms.
Si bien he dicho que el trabajo de parto no debe ser inducido si creo conveniente, si es necesario, reforzar las contracciones uterinas cuando ya hay borramiento completo y dilatación de unos 5 cms. Y casi siemrpe después de aplicado el bloqueo para que especialmente durante el período expulsivo haya sinergia entre una buena contracción uterina, el pujo de la Sra. Y la ayuda manual del Obstetra. Empleo por lo regular en venoclisis una solución de Suero Glucosado al 5%, 250 mls., con 2 U. de hormona occitócica al goteo que sea necesario.
Una vez que ya es inminente el parto del polo pelviano hacer amplia y profunda episiotomía latero inferior izquierda por lo regular que amplíe el canal blando del parto y permita con más facilidad la salida del producto hasta los hombros cubriéndolo conforme va saliendo, con compresas húmedas en suero tibio, guiándolo en los movimientos espontáneos del parto, de ahí la importancia de su conocimiento y si acaso haciendo tracción suave en la dirección adecuada durante la contrcción y nunca fuera de ésta, haciendo el asa de cordón y ayudando a la salida de los hombros y miembros supereiores y principalmente y activamenta a la salida del polo cefálico por la maniobra de Celsus-Wigean-Martin. Para todo esto creo yo, e insisto, que es necesarioa una buena episiotomía en el parto pélvico en primegesta y hecha a tiempo.

 

En este lapso de 8 años, en 1838 partos he atendido 23 presentaciones pélvicas en primigesta 1.25%, de las cuales 20 se han resuelto por vías naturales y 3 por cesárea.
De las 20 resueltas por vías naturales, 18 han sido con ayuda manual y 2 gran extracción podálica.
Pélvicas completas han sido 8: resueltas por vías naturales 7 y por cesárea 1.
Variedad de nalgas han sido 15: resueltas por vías naturales 13 y por cesárea 2.
La gran extracción podálica ha correspondido a dos en variedad de nalgas.
La edad de las parturientes ha sido de 17 a 34 años con promedio de 24. En términos generales podemos considerar que los embarazos fueron de término.
En los casos en que hay pelvimetría radiológica el volumen dado es de bueno (900) a excelente (1,360).
La modalidad ya fue considerada: la pélvica completa es sensiblemente un 50% de la variedad de nalgas.
La ruptura de las membranas fue precoz en 4 casos, intempestiva en un caso y tempestiva en 11 casos. No se determina en 7.
En cuanto a la anestesia el bloqueo peridural continuo fue el empleado con más frecuencia por las razones ya expuestas. 18 casos. General con ciclo-Oxígeno en 3 casos. Penthotal-Ciclo-Oxígeno en un caso. Una anestesia general no especificado su tipo.
La gran mayoría de los casos, 18 fueron resueltos con ayuda manual. Dos por gran extracción podálica y 3 por cesárea.
La causa por la que se hizo la cesárea fue: En un caso el coxis se encuentra muy angulado, fijo, duro sin movimiento de retropulsión y la pelvis del producto descendió hasta ese punto y no progresó más por lo cual después de espera razonable decidí resolverlo por cesárea.
En el segundo caso se presentó taquicardia persistente del producto de 160 a 180 con dilatación de 5 cms. Se encontraron circulares de cordón al cuello.
En el tercer caso hipertonía uterina que no se pudo vencer medicamente.
La episiotomía se practicó en 17 de los 20 casos resueltos por vías naturales. No está consignada en 3 sin tener el dato preciso de si hubo desgarro de alguna magnitud.
El peso de los productos es de 2000 a 3600 grms. Con promedio de 2937 para los resueltos por vías naturales y de 2800 a 4050 para los resueltos por cesárea con promedio de 3450 grms.
Doce productos del sexo masculino y 11 del sexo femenino.
El Apgar se tomó al minuto a los 5 y a los 10 minutos.
Para los productos obtenidos por vías naturales fue de 2 a 9 predominando el de 8 y con promedio de 7. A los 5 minutos fue de 5 a 10 predominando el de 10 y con promedio de 9. Y a los 10 minutos de 7 a 10 predominando el de 10 y con promedio de 9.46.
Los productos obtenidos por cesárea paradógicamente dan el Apgar más bajo al minuto y a los 5 minutos pero esto se explica porque fueron hechos después de trabajo de parto largo en una y por sufrimiento fetal en las otras dos. 3 a 6 al minuto con promedio de 4.30. 7 y 8 a los 5 minutos con promedio de 7.7 y a los 10 minutos 9 y 10 con promedio de 9.5.
No hubo ninguna muerte materna.
En cuanto al producto: un óbito fetal por circulares de cordón al cuello sin poderse escuchar latidos fetales a su ingreso al Servicio. El producto que considero muerto intraparto por hipoxia intrauterina, ésta se debió a hipersistolía ya que el parto en sí no presentó problema sino por el contrario se resolvió rápidamente y a que el producto “presentaba caracteres Mongoloides reportados por 2 pediatras que lo vieron”.
En las gráficas de pulso y temperatura escogidas al azar el puerperio evoluciona dentro de lo normal y son dadas de alta entre 3 y 5 días tanto madre como producto en condiciones satisfactorias.
Por lo que se refiere al producto al nacer se le tienen los cuidados que habitualmente se tienen con todo recién nacido: aspiración de flemas, succión gástrica, oxigenación, si se cree necesario aspiración de flemas bajo laringoscopía en intubación.
En la última columna he querido poner las buenas condiciones de la madre y del producto en la última ocasión que los he visto y que ha sido de tres meses a 8 años. Sólo un niño murió a los tres meses por causa que no me han determinado sus padres.
Todas las Sras. Han tenido más partos. Es interesante hacer notar que en dos se ha repetido el parto pélvico 2 veces seguidas y en una 3.
En dos se determinó cavidad uterina con tabique incompleto.

Resumen.
Presento un trabajo de experiencia personal en que se estudian 23 casos de parto pélvico en embarazo único de 35 a 42 semanas en primigestas.
Hago un resumen del mecanismo del parto pélvico.
Doy mi opinión personal de los puntos que se deben tener en cuenta para tomar la decisión de resolver el parto por vías naturales.
Expongo mi conducta a seguir en la atención del parto pélvico.
Presento un cuadro en que se valoran:
Edad:
Semanas de embarazo:
Volúmen pélvico:
Modalidad de la presentación: completa o incompleta (variedad de nalgas).
Tiempo de la ruptura de las membranas.
Anestesia empleada.
Forma en que fue resuelto el parto.
En los casos de cesárea cual fue su indicación.
La conveniencia de la episiotomía.
El peso del producto 2000 a 3600 grms. Para las resueltas por vías natruales con un promedio de 2937 grms. y de y de 2800 a 4050 grms. Para los tres resueltos por cesárea con un promedio de 3450 grms.
El sexo.
El apgar que da cifras y promedios similares a los dados por Fernando Río de la Loza, y José Manuel Septién en su trabajo Parto pélvico en Primigesta y J. D. Rodríguez Santiago, J. P. González Loya y E. Ramírez Soto en otro trabajo que lleva el mismo nombre.
Muerte materna que fue nula.
Muerte fetal que fue sólo 1 entre 23 .23% y esta muerte no propiamente debida al parto pélvico en sí, sino a la polisistología que se presentó y que originó hipoxia intrauterina. El otro producto anotado muerto era un óbito fetal.
Los días de internación tanto para madre como paraproducto son los que habitualmente está cualquier Sra. De parto, los cuidados que se les tuvieron tanto a madre como a producto fueron los habituales de rutina y que al ser dados de alta entre 3 y 5 días tanto madre como producto salieron en condiciones satisfactorias.
Por último las buenas condiciones en que se han visto las madres y los productos entre 3 meses y 8 años después de la atención del parto.
Conclusión: Por lo anteriormente expuesto creo que siempre que se reúnan las condiciones indicadas en el cuerpo del trabajo el parto pélvico es factible pueda resolverse por vías naturales con mínimos peligros de morbilidad tanto para la madre como para el producto, mínima mortalidad para el feto, nula mortalidad para la madre.
Corolario: No niego la angustia que paso al esperar el parto presentación pélvica y el sobresalto y estrés que se sufren desde que se inicia el trabajo de parto hasta que se resuelve satisfactoriamente en que entra la paz interna, la liberación. Pero cuantos problemas tenemos en la Medicina que nos causan esta misma angustia.
Por otro lado pienso que los problemas obstétricos deben tratar de resolverse Obstétricamente y dejar a la Cirugía que venga en nuestra ayuda cuando esté indicada porque sea indispensable.

Bibliografía
Dr. Alcibiades Morván y Dr. Javier Soberón.
Vaginotomía Media en el Parto Pélvico.
Ginecología y Obstetricia de México
Vol XI Número III Número de Serie 62

Dr. Emilio Ramírez Gámiz y Dr. J. D. Rodríguez de Santiago.
Parto Pélvico.- Estudio sobre 400 casos.
Ginecología y Obstetricioa de México.
Vol. XVIII Número 2 Número de la Serie 103.

Dr. Fernando Río de la Loza y Dr. José Manuel Septién.
Parto Pélvico en Primigesta.
Ginecología y Obstetricia de México.
Vol. XX Número 4 Número de la Serie 117

Dr. Alberto Alvarado Durán.- Dr. Rafael Esperanza Agular y Dr. Senén Peralta Ramírez.
Parto Pélvico
Ginecología y Obstetricia de México.
Vol. XX Número 6 Número de la serie 119.

Dr. J. D. Rodríguez Santiago.- Dr. J. P. González Loya.- Dr. E. Ramírez Soto.
Parto Pélvico en Primigesta.
Vol. XXI Número 1 Número de la Serie 120.

Dr. José Manuel Septién.
Comentario al Trabajo “Parto Pélvico en Primigesta”.
Ginecología y Obstetricia de México.
Vol. XXI Número 1 Númeroo de la Serie 120.

Dr. Moises Wulfovich.- Samuel Karchmer.- Dr. Francisco Javier Gómez García y Dr. Marco Antonio Muliha Melo.
Morbimortalidad Materno Fetal en el Parto Pélvico.
Análisis de 1513 casos.
Ginecología y Obstetricia de México.
Vol. XXVIII Número 1 Número de la Serie 120.

Dr. Francisco Río de la Loza.- Dr. José Manuel Septién.- Dr. Gilberto Ramírez Cueto.- Dr. Francisco Elizondo.
Operación Cesárea en la Presentación Pélvica.
Ginecología y Obstetricia de México.
Vol. XXX Número 2 Número de la Serie 178.

Dr. José Rábajo.- Obstetricia.
Dr. de Lee Greenhill.- Principios y Prácticas de Obstetricia.
Dr. Jaime Moragues Bernat.- Clínica Obstétrica.
Dr. Ernesto Díaz del Castillo.- Clínica y Patología del Recién Nacido.

Principios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) acerca del Cuidado Perinatal

Autor: Organización Mundial de la Salud
Area: Parto Natural OMS

Guia esencial para el cuidado antenatal, perinatal y postparto. Año 2001.
Chalmers B, Mangiaterra V, Porter R.
WHO principles of perinatal care: the essential antenatal, perinatal, and postpartum care course. Birth 2001; 28: 202-207.

Las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y meta-análisis de estudios controlados sugieren que se continúa practicando en el mundo un cuidado perinatal y uso de tecnología inapropiados, a pesar que existe aceptación generalizada acerca de principios de cuidado basados en las evidencias.
Por este motivo, han sido identificados una serie de principios acerca del cuidado perinatal y se han desarrollado materiales educativos para facilitar la implementación de los mismos por parte de la Oficina Regional de la OMS en Europa.
La Oficina Regional de la OMS para Europa, recientemente desarrolló un Taller de Cuidado Perinatal en el cual se propusieron 10 principios que deberían ser considerados en el cuidado perinatal en el futuro. Estos principios fueron ratificados luego en una reunión de la Oficina Regional de la OMS para Europa y sus estados miembros (Segunda Reunión de Puntos Focales para la Salud Reproductiva/Salud de las Mujeres y los Niños en la Región Europea).

Los diez principios del Cuidado Perinatal que la OMS señaló en la reunión fueron:

El cuidado del embarazo y parto normales debe:

Ser no medicalizado, lo que significa que el cuidado fundamental debe ser provisto utlizando un set mínimo de intervenciones que sean necesarias y se debe aplicar la menor tecnología posible.

Ser basado en el uso de tecnología apropiada, lo que se define como un conjunto de acciones que incluye métodos, procedimientos, tecnología, equipamiento y otras herramientas, todas aplicadas a resolver un problema específico. Este principio está dirigido a reducir el uso excesivo de tecnología o la aplicación de tecnología sofisticada o compleja cuando procedimientos más simples pueden ser suficientes o aún ser superiores.

Ser basado en las evidencias, lo que significa avalado por la mejor evidencia científica disponible, y por estudios controlados aleatorizados cuando sea posible y apropiado.

Ser regionalizado y basado en un sistema eficiente de referencia de centros de cuidado primario a niveles de cuidado terciarios.

Ser multidisplinario, con la participación de profesionales de la salud como parteras, obstetras, neonatólogos, enfermeras, educadores del parto y de la maternidad, y cientistas sociales.

Ser integral y debe tener en cuenta las necesidades intelectuales, emocionales, sociales y culturales de las mujeres, sus niños y familias y no solamente un cuidado biológico.

Estar centrado en las familias y debe ser dirigido hacia las necesidades no solo de la mujer y su hijo sino de su pareja.

Ser apropiado teniendo en cuenta las diferentes pautas culturales para permitir y lograr sus objetivos.

Tener en cuenta la toma de decisión de las mujeres.

Respetar la privacidad, la dignidad y la confidencialidad de las mujeres.

Estos principios aseguran fuertemente la protección, la promoción y el soporte necesario para lograr un cuidado perinatal efectivo. Estos están siendo incorporados en los materiales técnicos así como también en las herramientas de monitorización y evaluación de la Oficina Regional Europea de la OMS.

Formas de cuidado que deberían ser abandonadas
· No permitir a las mujeres que tomen decisiones acerca de su cuidado.
· Participar a los médicos en la atención de todas las mujeres.
· Insistir en el confinamiento institucional universal
· Dejar a las madres sin atención durante el trabajo de parto.
· Rasurado de rutina.
· Enema rutinario.
· Monitoreo fetal electrónico rutinario sin determinación de pH en cuero cabelludo
· Restricción de la posición materna durante el trabajo de parto
· Episiotomía rutinaria
· Repetir la cesárea en forma rutinaria luego de cesárea anterior.
· Inducción del parto en forma rutinaria antes de las 42 semanas.
· Uso de sedantes /tranquilizantes de rutina
· Uso rutinario de guantes y mascarillas en las unidades de cuidados del recién nacido
· Separar a las madres de sus hijos cuando estos se encuentran en buen estado de salud.
· Administración de agua/glucosa en forma rutinaria a los niños amamantados.
· Lactancia con restricciones.
· Distribución sin cargo de muestras de fórmulas lácteas.
· Prohibir las visitas de los familiares.
Formas de cuidado que reducen los resultados adversos del nacimiento
· Proveer apoyo sicosocial a las mujeres.
· Contacto madre-hijo irrestricto.
· Escaso beneficio de una tasa de cesárea superior al 7%.
· Posición levantada durante el trabajo de parto.

Prácticas en el Control prenatal recomendadas para el personal de salud que realiza control prenatal
Nutrición
· Recibir ácido fólico antes del embarazo y durante el primer trimestre
· Suplementación con Fe solamente si éste está indicado, sabiendo que un nivel de hierro más bajo considerado habitualmente como indicador de anemia, es fisiológico durante el embarazo
· Abandonar las evaluaciones tradicionales perinatales con score de riesgo, ya que las mismas no pueden predecir quiénes desarrollarán complicaciones. En lugar de esto, observar a las mujeres que no se encuentren en riesgo, permaneciendo vigilantes en todo momento ante cualquier signo fuera de lo normal. Una clasificación de «riesgo» debe ser flexible y abierta a ser revisada.
Atención médica
· Reducir el número recomendado de consultas prenatales para las mujeres con embarazos normales con el fin de disminuir el exceso de medicación y de hospitalización.
· Reducir el uso rutinario de exámenes ecográficos durante el embarazo a solamente «con indicación» o a una ecografía (alrededor de las 18 semanas) si se prefiere.
· Minimizar la cantidad de pruebas de tamizaje durante las consultas. Exámenes de sangre, presión arterial y exámenes de orina para pesquisar proteinuria son esenciales además de la medición de la altura uterina. Los demás estudios deben realizarse solamente si están indicados.
· Entender la sensibilidad y especificidad de cualquier prueba diagnóstica utilizada. No indicar pruebas que no tengan indicación clínica clara.
Cuidado psicosocial
· Proveer preparación durante el embarazo, parto y para la paternidad. Brindar adecuada preparación e información como parte del cuidado. Incluir compañías que la mujer elija en esta preparación. Reconocer que los padres tienen necesidades propias como individuos y no solamente como compañeros o acompañantes de la pareja.
· Evaluar factores de riesgo sicosociales potenciales que puedan influir en la mujer y su familia. Es útil utilizar una escala como la Escala ALPHA para estos fines.
· Proveer a las madres de la historia clínica de su embarazo y parto. Las madres guardan estos documentos para asegurarse que los mismos van a estar disponibles siempre que los necesiten.
· Brindar a las mujeres información basada en evidencias científicas, y estimular su participación en las decisiones acerca de su cuidado.
· No sentirse obligados, en ningún momento del embarazo o el nacimiento, a brindar cuidados que no estuvieran basados en evidencias científicas, aunque éstos cumplieran con los intereses de la madre y el niño, y fueran requeridos por la mujer o su familia.
· Ofrecer un enfoque individualizado acerca de la atención en todo momento.
· Alentar el desarrollo de protocolos locales de atención.
Alimentación del Niño
· Estimular la lactancia materna como el mejor método para alimentar al niño. No recomendar ninguna preparación para las mamas, ya que ésta no es efectiva.

Recomendaciones para la Atención Intraparto Primer estadio
· Uso del partograma para registrar y monitorear el progreso del trabajo de parto. Limitar los exámenes vaginales para evaluar el progreso realizándolos cada 4 horas en trabajos de parto normales y cada 2 horas cuando se llegue a la línea de alerta del partograma.
· Minimizar la cantidad de intervenciones durante el trabajo de parto; particularmente evitar la introducción de cualquier dispositivo dentro de la vagina. Estimular una política de «manos libres».
· Abandonar el uso de rasurado y enema.
· Estimular la deambulación durante el trabajo de parto.
· Usar el estetoscopio fetal para monitorear la frecuencia cardíaca fetal.
· No restringir líquidos durante el trabajo de parto, y permitir que las mujeres con trabajos de parto que progresan normalmente, ingerir comidas livianas si las necesitan.
Apoyo psicosocial
· Proveer cuidado permanente durante el trabajo de parto y no dejar a la mujer sola.
· Estimular la presencia de una persona que la mujer elija para que la acompañe durante el trabajo de parto y el parto. Proveer «doulas» (acompañantes entrenados) en el caso de ausencia de una persona, y estimular su presencia además de la presencia de la familia, si la mujer lo requiriera. Notar que los padres no siempre son la compañía adecuada para apoyar a sus parejas, y que ellos también pueden beneficiarse de recibir un apoyo adecuado.
· Usar un sistema rotativo de parteras para facilitar el trabajo en los momentos de mayor actividad.
· Respetar la privacidad de las mujeres y su dignidad en todo momento durante el embarazo, el parto y el post parto.
· Ser sensible a las necesidades culturales y las expectativas de las mujeres y sus familias.
Período expulsivo
· Usar una posición levantada si la mujer lo elige durante el parto. Evitar el uso de la posición supina para el parto, y particularmente la posición de litotomía (con las piernas levantadas). Abandonar las camas de parto tradicionales para los partos normales. Usar una cama standard si se elige una cama para el parto.
· No realizar episiotomía de rutina (o perineotomía o incisión mediana).
· No suturar rutinariamente los desgarros o los cortes menores: las pequeñas heridas pueden usualmente cicatrizar solas. Suturar cuando esté indicado.
· No realizar exámenes del cuello después del parto en forma rutinaria excepto que exista evidencia de hemorragia.
· Las tasas de cesárea deben ser entre 5% y 15% en cualquier institución, dependiendo del nivel de atención.
· Usar la tecnología más sencilla disponible en lugar de técnicas sofisticadas si esta tecnología está apoyada por evidencia fuerte acerca de su utilidad.
· Usar el método de Misgav Ladach (Starr) para la cesárea cuando sea posible.
· No aumentar los costos en cuidados que no sean esenciales; una compañía para brindar apoyo durante el trabajo de parto es esencial, no un lujo. Los costos de cuidados que no son necesarios (por ejemplo, televisión en las habitaciones) pueden ser cubiertos por la iniciativa privada.
Manejo del dolor
· Evitar el uso de medicación durante el trabajo de parto. Para el manejo del dolor se deben usar preferiblemente métodos no farmacológicos, como la deambulación, el cambio de posición, masajes, relajación, respiración, acupuntura, y otros.
· Evitar la analgesia epidural como un método de rutina para calmar el dolor. Preferir la anestesia espinal/epidural a la anestesia general en la cesárea.

Recomendaciones para establecer un buen contacto madre – hijo
Nacimiento:
· Ubicar al bebé sobre el abdomen de la madre y secarlo inmediatamente. Animar a que la madre participe. Quitar esa toalla y tapar a la madre y al niño con una segunda toalla que se encuentre seca. Mantener la cabeza del bebé tapada para minimizar la pérdida del calor.
· Cortar el cordón una vez que hayan cesado las pulsaciones del mismo mientras el bebé se encuentra con su madre, siempre y cuando no exista una hemorragia significativa.
· Incentivar el cuidado materno piel a piel con su bebé durante al menos las primeras dos horas después del parto, así como todo lo que sea posible durante el postparto inmediato y posteriormente.
Promover el amamantamiento:
· Incentivar la alimentación al niño cuando el mismo esté dando señales de que está listo para recibirla, mostrando salivación, movimientos orales, llevándose las manos a la boca y moviéndose hacia el pecho materno. No forzar la alimentación hasta que el bebé no esté listo.
· No separar al bebé de su madre en las primeras horas después del parto. Intentar realizar todos los exámenes necesarios para el recién nacido normal en la cama de la madre, en lugar de utilizar una mesa examinadora apartada.
· Retrasar la realización de los exámenes que no sean necesarios. Realizar los exámenes con la madre y el niño juntos; demorar la hora del baño por 6 horas o más.
· Demorar la profilaxis de la conjuntivitis gonocóccica, para evitar que el contacto visual madre – hijo se vea alterado. Luego del nacimiento buscar los momentos apropiados, para dar la vitamina K, BCG y realizar la profilaxis de la conjuntivitis gonocóccica contra la gonorrea. (en aquellas instituciones donde esté indicado).

Los Médicos Declaran la Guerra a la Cesárea

La Organización Médica Colegial rechaza reducir el número de intervenciones y asegura que en EE UU, Italia y Reino Unido la tasa es mayor? Son contrarios a la estrategia del «parto normal» anunciada por el ministro Soria Rosa Serrano.
MADRID- Menos cesáreas, sí, pero no a cualquier precio. Parto «humano», respetando las decisiones de la madre, también, pero sin riesgos y sin «convertirlo en un festival». Ésta es la contestación de las máximas instituciones médicas implicadas en la Estrategia de Sanidad para promover «la armonía y naturalidad» en los alumbramientos. Además, denuncian la falta de medios para poner en práctica las nuevas medidas.
Uno de cada cuatro niños que nacen en España vienen al mundo por cesárea. La tasa de estas intervenciones asciende al 22,1 por ciento de los nacimientos en los hospitales públicos y al 33,7 por ciento en los privados, de acuerdo con la última Estadística de Establecimientos Sanitarios del Ministerio de Sanidad. Se trata de un porcentaje muy superior al máximo recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que aconseja que no rebasen el 15 por ciento de los alumbramientos.
«Uso excesivo» de tecnologías
Para poner fin a esta tendencia, y para atender las cada vez más numerosas peticiones de un «parto natural», el ministro Bernat Soria ha presentado su Estrategia de Atención al Parto Normal. El documento tiene por objetivo «humanizar la atención al parto» y critica la «medicalización creciente y una tendencia al uso excesivo de las tecnologías y de las prácticas innecesarias», en alusión, no sólo a la alta tasa de cesáreas, sino también a intervenciones como la episotomía -una incisión para facilitar la expulsión del feto- o el rasurado.
Unas consideraciones que no comparten al 100% ni en la Organización Médica Colegial (OMC), el organismo que agrupa a todos los colegios de médicos, ni en la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). En relación a las cesáreas, la OMC asegura que «no se pueden comparar los índices de España con los de la OMS, sino que debemos compararnos con los países de nuestro entorno y nivel de desarrollo».Entre ellos, citan a Estados Unidos, donde la mitad de los nacimientos se producen tras una cesárea; y también a Reino Unido, Italia y Grecia, donde la tasa de estas intervenciones se sitúa entre el 35 y el 40 por ciento. En un comunicado, los responsables de la OMS señalan, además, que «en ningún caso puede ofrecerse la apariencia de que la cesárea es una técnica perversa, dolorosa, que crea inconvenientes a la paciente y que los médicos aplican de forma caprichosa», y recuerda que esta intervención ha reducido de forma drástica la mortalidad infantil.
José María Laílla, vicepresidente de la SEGO y jefe del Servicio de Ginecología del Hospital San Juan de Dios de Barcelona, comparte esta opinión. La recomendación de la OMS, asegura, data del año 1979 y, desde entonces, los cambios han sido muchos. «Antes, cuando el niño venía con una presentación de nalgas se hacía el parto por vía vaginal; ahora, en estos casos hacemos cesáreas por seguridad. Tampoco utilizamos los fórceps para facilitar los partos», explica, y recuerda que también «han aumentado los embarazos múltiples, por la fecundación in vitro, y la edad de las madres, factores para practicar una cesárea». No obstante también reconoce que algunas cesáreas se practican «por medicina defensiva». Los ginecólogos, junto con los cirujanos plásticos, son los médicos que reciben más denuncias y, para evitarlo, algunos optan por no arriesgarse y practicar la operación a la mínima dificultad.
En este último punto «es en el único que podemos reducir las cesáreas», afirma Laílla, pero asegura que no se conseguirá «si los políticos nos echan a la gente encima a los médicos». En esta línea, critica que la estrategia de Sanidad pretenda «humanizar» el parto, «como si ahora estuviera deshumanizado». «Todos estamos intentando reducir la excesiva tecnificación y las prácticas innecesarias, pero no nos vayamos al otro extremo», apunta. En este sentido, la OMC también recuerda que «no sería aceptable que, a partir de ahora, por apurar la tendencia, ocurriera alguna muerte evitable».
Para acallar estas críticas, previsibles, el ministro de Sanidad dejó claro tras presentar su estrategia a las autonomías en el último consejo interterritorial del Sistema Nacional de Salud, que con el nuevo proyecto se va a fomentar «el parto en casa». Sin embargo, no detalló qué medidas concretas se tomarán en los hospitales y se limitó a asegurar que «si hay que poner bañeras para dilatar, se pondrán».
El doctor Laílla trabaja en Cataluña, una de las primeras comunidades autónomas que implantará un plan para mejorar la atención al parto. Consistirá a grandes rasgos en «no romper la bolsa de líquido amniótico de la paciente, no monitorizarla, evitar la episotomía, permitir que esté acompañada de sus seres queridos y, en definitiva, ofrecer también una asistencia no médica». Unas mejoras deseables, pero difíciles de llevar a cabo sin refuerzos adicionales tanto humanos como técnicos, como asegura el facultativo.
Y mientras, la comunidad andaluza va por delante en esta iniciativa. Un total de 17 hospitales de esta autonomía han sido pioneros en introducir medidas específicas para «humanizar» el parto. Otras comunidades ya han implantado medidas en este sentido. En Galicia, por ejemplo, se han instalado bañeras que faciliten la dilatación.