Parto Podálico

Al transcribir exactamente este artículo, que me fue enviado por el Dr. Zaragoza en 2010, por conducto de su nieta Karla Zaragoza, pretendo hacer un homenaje en su memoria reconociendo que fue uno de los ginecólogos más prominentes de Puebla hasta la fecha de su fallecimiento en el mismo año.

XIX Reunión Nacional de
Ginecología y Obstetricia.
Universidad de las Américas
Cholula , Puebla., 12 al 15 de Septiembre 1973.

Parto Pélvico en Primigesta
(Experiencia Personal)

Dr. Carlos Zaragoza García
Clínica del Paseo
Servicio de Maternidad de la Beneficencia
Española de Puebla

Al presentar este trabajo quiero exponer mi experiencia personal y la conducta que he seguido en la atención del parto pélvico en primigesta al revisar 1838 expedientes de señoras que en el lapso de 8 años, 1º. De Abril 1964 a 31 de Marzo de 1972, he atendido Obstétricamente.
No voy a presentar nada nuevo ya que es un tema sobre el cual se ha escrito mucho desde hace muchos años por la inquietud que hace sentir al Obstetra que siempre, día a día, trata de buscar la mejor forma de resolver los problemas tocológicos que se le presentan para bien del binomio Madre-feto pues es de sobra conocido por ustedes el mayor peligro existente de morbi-mortalidad materno-fetal en este tema que nos ocupa.
No tocaré todos los aspectos que entraña este problema sino solo algunos de ellos y muchos otros quedarán en el tapete de las discusiones ya que lo que pretendo es expresar mi propio criterio al respecto puesto que disciento de los que piensan que presentación pélvica en primigesta es sinónimo de cesárea.
Fundamento mi criterio en el resultado que he obtenido en los casos que he atendido, que si pocos, 23 en 1838, con un porcentaje de 1.25% se comparan con los 75 en 20,971 – 0.35% de Rodríguez Santiago, González Loya y Ramírez Soto.- 136 en 13,310 – 1.20% Fernando Río de la Loza y José Manuel Septien. 52 en 17,732 – .35% Alberto Alvarado Durán, Rafael Esperanza Aguilar y Senén Peralta Ramírez.
Quiero que se me permita recordar brevemente el mecanismo del parto en presentación pélvica.
En este tipo de parto se debe estudiar el parto del polo que se presenta, pelvis, ya sea completa o incompleta (variedad de nalgas). El parto de los hombros y el parto del polo cefálico.
El mayor diámetro del polo pélvico es el bitrocantereo que se debe abocar y encajar en la pelvis materna en un diámetro oblicuo del estrecho superior que es el perpendicular a la variedad de posición que tenga el producto. Al ir descendiendo hay una rotación de 45º para que se coloque en el diámetro anteroposterior del estrecho inferior y la cadera anterior se fije por detrás de la sínfisis púbica y sobre este punto gire para que aparezca y caiga la cadera posterior y luego la anterior. Se presenta la rotación externa y entonces el diámetro biacromial, parto de los hombros, se orienta en el mismo diámetro oblicuo de la pelvis materna en el que se encajó la pelvis fetal, desciende y rota 45º al colocarse en el estrecho inferior en el diámetro anteroposterior coxo-retropúbico exteriorizándose primero el hombro anterior y luego el posterior.
Por mientras esto sucede el diámetro mayor del polo cefálico se orienta, aboca y encaja en el diámetro oblicuo del estrecho superior perpendicular al de encajamiento del bitrocantereo y el biacromial razón a la cual es probable se deba la deflexión o mala flexión de la cabeza. Queda por último la rotación interna de la cabeza para orientar su diámetro anteroposterior en el anteroposterior de la pelvis materna en el estrecho inferior y desprenderse por flexión una vez que el suboccipucio fetal haya quedado en contacto con el subpubis materno.
Si se respeta el mecanismo normal del parto pélvico y el Obstetra solo se concreta a su vigilancia y a prestarle la ayuda manual necesaria e indispensable si se reúnen ciertos requisitos previos, creo que el parto debe resolverse por vías naturales.
De las 30 semanas en adelante, ésta sería una medida profiláctica, tratar de efectuar la versión externa con maniobras de suaves a moderadas, nunca bruscas, pues siempre debemos procurar que la Sra. Llegue al parto, de ser posible, con un producto en cefálica y no en pélvica.
Como punto principal para nuestra decisión de tratar de resolver el parto pélvico por vías naturales, hacer una buena valoración feto-pélvica por palpación y tacto y muy importante tener una buena pelviemtría radiológica pues juzgo que si hay una buena pelvimetría interna y aún mejor amplia, aunque la cefalometría radiológica no sea muy precisa por estar el polo cefálico en muy distinto plano al de la pelvis materna, se puede colegir que el producto es factible pase por esa pelvis de buenos diámetros.
Valorar también acuciosamente las partes blandas maternas y las condiciones generales de la parturienta.
Durante el desarrollo del trabajo de parto que cuidados, que precauciones, que ayuda podemos prestar, que conducta debemos seguir.
En primer lugar dejar que el trabajo de parto se presente espontáneamente, nunca inducirlo. Que el cuello madure espontáneamente nunca artificiosamente. Durante las primeras fases del trabajo de parto: borramiento, dilatación, hay que ser expectante y concretarse a vigilar la evolución y en el momento oportuno aplicar sedación con Meperidina 2 mls. 100 mgrs. + 1 . de Lactato de Petazocina, 30 mlgrs. * 1 ml., 50 mgrs. De Clorhidrato de Promazina también por vía intramuscular. Uso la primera fórmula si me parece necesario efecto antiespasmódico sobre cuello (no desconozco y respeto la opinión del Dr. Caldeyro Barcia y Colaboradores) o bien en este caso Meperidina sola 50 mgrs. Por vía intravenosa y 50 mgrs. Por vía intramuscular. Por vía intravenosa 5 a 10 mgrs. De Benzodia_zepina. Respetar las membranas hasta lo último y solo romperlas cuando el polo pélvico ya se encuentra en piso perineal o mejor aún cuando ya se está verificando el parto éste. Ocasionalmente si la dilatación ya está completa y se ha detenido la progresión del polo pélvico en la excavación, romper las membranas.
La confianza de la Sra. hacia su Obstetra y el explicarle las condiciones del trabajo de parto e infundirle tranquilidad ayudan mucho a una buena evolución y que tolere las horas de espera.
Es una rutina, que creo es primordial, el administrar anestesia a la parturiente pues las maniobras que deben hacerse en el parto pélvico obligan a esto y en mi convicción muy personal que si por el momento el bloqueo peridural es la anestesia ideal para el trabajo de parto y el parto, por lo que se refiere al parto pélvico me parece insustituible pues no interfiere la dinámica uterina, mantiene a la Sra. Despierta y consciente, tranquila y por lo tanto cooperando activamente especialmente en el período exulsivo con el pujo cuando se le indica. El bloqueo debe aplicarse mientras más adelantadeo esté el trabajo de parto mejor pero nunca antes de borramiento completo y dilatación de unos 4 a 5 cms.
Si bien he dicho que el trabajo de parto no debe ser inducido si creo conveniente, si es necesario, reforzar las contracciones uterinas cuando ya hay borramiento completo y dilatación de unos 5 cms. Y casi siemrpe después de aplicado el bloqueo para que especialmente durante el período expulsivo haya sinergia entre una buena contracción uterina, el pujo de la Sra. Y la ayuda manual del Obstetra. Empleo por lo regular en venoclisis una solución de Suero Glucosado al 5%, 250 mls., con 2 U. de hormona occitócica al goteo que sea necesario.
Una vez que ya es inminente el parto del polo pelviano hacer amplia y profunda episiotomía latero inferior izquierda por lo regular que amplíe el canal blando del parto y permita con más facilidad la salida del producto hasta los hombros cubriéndolo conforme va saliendo, con compresas húmedas en suero tibio, guiándolo en los movimientos espontáneos del parto, de ahí la importancia de su conocimiento y si acaso haciendo tracción suave en la dirección adecuada durante la contrcción y nunca fuera de ésta, haciendo el asa de cordón y ayudando a la salida de los hombros y miembros supereiores y principalmente y activamenta a la salida del polo cefálico por la maniobra de Celsus-Wigean-Martin. Para todo esto creo yo, e insisto, que es necesarioa una buena episiotomía en el parto pélvico en primegesta y hecha a tiempo.

 

En este lapso de 8 años, en 1838 partos he atendido 23 presentaciones pélvicas en primigesta 1.25%, de las cuales 20 se han resuelto por vías naturales y 3 por cesárea.
De las 20 resueltas por vías naturales, 18 han sido con ayuda manual y 2 gran extracción podálica.
Pélvicas completas han sido 8: resueltas por vías naturales 7 y por cesárea 1.
Variedad de nalgas han sido 15: resueltas por vías naturales 13 y por cesárea 2.
La gran extracción podálica ha correspondido a dos en variedad de nalgas.
La edad de las parturientes ha sido de 17 a 34 años con promedio de 24. En términos generales podemos considerar que los embarazos fueron de término.
En los casos en que hay pelvimetría radiológica el volumen dado es de bueno (900) a excelente (1,360).
La modalidad ya fue considerada: la pélvica completa es sensiblemente un 50% de la variedad de nalgas.
La ruptura de las membranas fue precoz en 4 casos, intempestiva en un caso y tempestiva en 11 casos. No se determina en 7.
En cuanto a la anestesia el bloqueo peridural continuo fue el empleado con más frecuencia por las razones ya expuestas. 18 casos. General con ciclo-Oxígeno en 3 casos. Penthotal-Ciclo-Oxígeno en un caso. Una anestesia general no especificado su tipo.
La gran mayoría de los casos, 18 fueron resueltos con ayuda manual. Dos por gran extracción podálica y 3 por cesárea.
La causa por la que se hizo la cesárea fue: En un caso el coxis se encuentra muy angulado, fijo, duro sin movimiento de retropulsión y la pelvis del producto descendió hasta ese punto y no progresó más por lo cual después de espera razonable decidí resolverlo por cesárea.
En el segundo caso se presentó taquicardia persistente del producto de 160 a 180 con dilatación de 5 cms. Se encontraron circulares de cordón al cuello.
En el tercer caso hipertonía uterina que no se pudo vencer medicamente.
La episiotomía se practicó en 17 de los 20 casos resueltos por vías naturales. No está consignada en 3 sin tener el dato preciso de si hubo desgarro de alguna magnitud.
El peso de los productos es de 2000 a 3600 grms. Con promedio de 2937 para los resueltos por vías naturales y de 2800 a 4050 para los resueltos por cesárea con promedio de 3450 grms.
Doce productos del sexo masculino y 11 del sexo femenino.
El Apgar se tomó al minuto a los 5 y a los 10 minutos.
Para los productos obtenidos por vías naturales fue de 2 a 9 predominando el de 8 y con promedio de 7. A los 5 minutos fue de 5 a 10 predominando el de 10 y con promedio de 9. Y a los 10 minutos de 7 a 10 predominando el de 10 y con promedio de 9.46.
Los productos obtenidos por cesárea paradógicamente dan el Apgar más bajo al minuto y a los 5 minutos pero esto se explica porque fueron hechos después de trabajo de parto largo en una y por sufrimiento fetal en las otras dos. 3 a 6 al minuto con promedio de 4.30. 7 y 8 a los 5 minutos con promedio de 7.7 y a los 10 minutos 9 y 10 con promedio de 9.5.
No hubo ninguna muerte materna.
En cuanto al producto: un óbito fetal por circulares de cordón al cuello sin poderse escuchar latidos fetales a su ingreso al Servicio. El producto que considero muerto intraparto por hipoxia intrauterina, ésta se debió a hipersistolía ya que el parto en sí no presentó problema sino por el contrario se resolvió rápidamente y a que el producto “presentaba caracteres Mongoloides reportados por 2 pediatras que lo vieron”.
En las gráficas de pulso y temperatura escogidas al azar el puerperio evoluciona dentro de lo normal y son dadas de alta entre 3 y 5 días tanto madre como producto en condiciones satisfactorias.
Por lo que se refiere al producto al nacer se le tienen los cuidados que habitualmente se tienen con todo recién nacido: aspiración de flemas, succión gástrica, oxigenación, si se cree necesario aspiración de flemas bajo laringoscopía en intubación.
En la última columna he querido poner las buenas condiciones de la madre y del producto en la última ocasión que los he visto y que ha sido de tres meses a 8 años. Sólo un niño murió a los tres meses por causa que no me han determinado sus padres.
Todas las Sras. Han tenido más partos. Es interesante hacer notar que en dos se ha repetido el parto pélvico 2 veces seguidas y en una 3.
En dos se determinó cavidad uterina con tabique incompleto.

Resumen.
Presento un trabajo de experiencia personal en que se estudian 23 casos de parto pélvico en embarazo único de 35 a 42 semanas en primigestas.
Hago un resumen del mecanismo del parto pélvico.
Doy mi opinión personal de los puntos que se deben tener en cuenta para tomar la decisión de resolver el parto por vías naturales.
Expongo mi conducta a seguir en la atención del parto pélvico.
Presento un cuadro en que se valoran:
Edad:
Semanas de embarazo:
Volúmen pélvico:
Modalidad de la presentación: completa o incompleta (variedad de nalgas).
Tiempo de la ruptura de las membranas.
Anestesia empleada.
Forma en que fue resuelto el parto.
En los casos de cesárea cual fue su indicación.
La conveniencia de la episiotomía.
El peso del producto 2000 a 3600 grms. Para las resueltas por vías natruales con un promedio de 2937 grms. y de y de 2800 a 4050 grms. Para los tres resueltos por cesárea con un promedio de 3450 grms.
El sexo.
El apgar que da cifras y promedios similares a los dados por Fernando Río de la Loza, y José Manuel Septién en su trabajo Parto pélvico en Primigesta y J. D. Rodríguez Santiago, J. P. González Loya y E. Ramírez Soto en otro trabajo que lleva el mismo nombre.
Muerte materna que fue nula.
Muerte fetal que fue sólo 1 entre 23 .23% y esta muerte no propiamente debida al parto pélvico en sí, sino a la polisistología que se presentó y que originó hipoxia intrauterina. El otro producto anotado muerto era un óbito fetal.
Los días de internación tanto para madre como paraproducto son los que habitualmente está cualquier Sra. De parto, los cuidados que se les tuvieron tanto a madre como a producto fueron los habituales de rutina y que al ser dados de alta entre 3 y 5 días tanto madre como producto salieron en condiciones satisfactorias.
Por último las buenas condiciones en que se han visto las madres y los productos entre 3 meses y 8 años después de la atención del parto.
Conclusión: Por lo anteriormente expuesto creo que siempre que se reúnan las condiciones indicadas en el cuerpo del trabajo el parto pélvico es factible pueda resolverse por vías naturales con mínimos peligros de morbilidad tanto para la madre como para el producto, mínima mortalidad para el feto, nula mortalidad para la madre.
Corolario: No niego la angustia que paso al esperar el parto presentación pélvica y el sobresalto y estrés que se sufren desde que se inicia el trabajo de parto hasta que se resuelve satisfactoriamente en que entra la paz interna, la liberación. Pero cuantos problemas tenemos en la Medicina que nos causan esta misma angustia.
Por otro lado pienso que los problemas obstétricos deben tratar de resolverse Obstétricamente y dejar a la Cirugía que venga en nuestra ayuda cuando esté indicada porque sea indispensable.

Bibliografía
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Vaginotomía Media en el Parto Pélvico.
Ginecología y Obstetricia de México
Vol XI Número III Número de Serie 62

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Parto Pélvico.- Estudio sobre 400 casos.
Ginecología y Obstetricioa de México.
Vol. XVIII Número 2 Número de la Serie 103.

Dr. Fernando Río de la Loza y Dr. José Manuel Septién.
Parto Pélvico en Primigesta.
Ginecología y Obstetricia de México.
Vol. XX Número 4 Número de la Serie 117

Dr. Alberto Alvarado Durán.- Dr. Rafael Esperanza Agular y Dr. Senén Peralta Ramírez.
Parto Pélvico
Ginecología y Obstetricia de México.
Vol. XX Número 6 Número de la serie 119.

Dr. J. D. Rodríguez Santiago.- Dr. J. P. González Loya.- Dr. E. Ramírez Soto.
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Dr. José Manuel Septién.
Comentario al Trabajo “Parto Pélvico en Primigesta”.
Ginecología y Obstetricia de México.
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Dr. Moises Wulfovich.- Samuel Karchmer.- Dr. Francisco Javier Gómez García y Dr. Marco Antonio Muliha Melo.
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Dr. Francisco Río de la Loza.- Dr. José Manuel Septién.- Dr. Gilberto Ramírez Cueto.- Dr. Francisco Elizondo.
Operación Cesárea en la Presentación Pélvica.
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Dr. José Rábajo.- Obstetricia.
Dr. de Lee Greenhill.- Principios y Prácticas de Obstetricia.
Dr. Jaime Moragues Bernat.- Clínica Obstétrica.
Dr. Ernesto Díaz del Castillo.- Clínica y Patología del Recién Nacido.

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